آیا فناوری جدید می‌تواند دیالیز خانگی را به گزینه‌ای دست‌یافتنی‌تر تبدیل کند؟

پل هال به استخر خانه‌اش فکر می‌کرد. او در ذهن خودش، از کلینیکی که در شهرستان اورنج کالیفرنیا قرار داشت و در آن تحت دیالیز قرار می‌گرفت، دور بود. او فکر می‌کرد که به‌زودی می‌تواند هنگام انجام درمان نوه‌هایش را ببیند که در آن اطراف با هم بازی می‌کنند یا اینکه فکر می‌کرد هر زمان که بخواهد می‌تواند تلویزیون تماشا کند. آقای هال ۶۴ ساله می‌گفت هیچ جایی مانند خانه نیست.

آقال هال درحال آموزش استفاده از سیستم همودیالیز تبلو (Tablo) بود و فقط چند جلسه دیگر باقی مانده بود. تبلو نوعی دستگاه دیالیز خانگی است که توسط شرکت Outset Medical ساخته شده است که در سن‌خوزه کالیفرنیا قرار دارد. او امیدوار بود که با اتمام این جلسات، در خانه خودش در مورنو ولی تحت درمان قرار گیرد.

دستگاه‌های همودیالیز نسل جدید که اندازه آن‌ها به اندازه‌ی یک یخچال کوچک است، هیچ شباهتی به دستگاه‌های بسیار بزرگی که اولین‌بار در سال ۱۹۶۰ به بازار خانگی عرضه شدند، ندارند. صفحه‌نمایش لمسی که از انیمیشن سه‌بعدی برای هدایت کاربران در هر مرحله استفاده می‌کند، روی جعبه‌ای نصب شده است که دارای سیستم تصفیه آب داخلی است.

پس از فرایند ۳۰ دقیقه‌ای راه‌اندازی که شامل وارد کردن دو سوزن به بازوی چپ او بود، دستگاه او را مورد تحسین قرار داد: «کارت عالی بود، پل.»

مانند بیشتر بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله آخر، آقای هال برای زندگی به دیالیز یا پیوند کلیه نیاز دارد. طبق گزارش سالانه سیستم داده‌های کلیوی ایالات متحده (USRDS)، در سال ۲۰۲۲، در کشور آمریکا از هر هفت نفر بزرگسال، یک نفر به این بیماری دچار است.

اگر پیوند کلیه انجام شود، اولین پیوند آقای هال نخواهد بود. پیوندی که حدود ده سال پیش از بزرگ‌ترین فرزندنش دریافت کرد، درحال شکست است. بدون کلیه‌های فعال، مایعات اضافی و مواد زائد سمی تجمع پیدا می‌کنند و بدن را مسموم می‌کنند.

طبق آمار USRDS، هر سال، حدود یک نفر از هر شش بیماری که تحت دیالیز نگهدارنده قرار دارند، جان خود را از دست می‌دهند. برخی به دلیل سایر شرایط محدودکننده زندگی مانند سرطان پیشرفته یا نارسایی قلبی از درمان چشم‌پوشی می‌کنند.

پل هال که به بیماری کلیوی مبتلا است، در خانه خود دیالیز انجام می‌دهد. دستگاه‌های جدید گزینه‌های بیشتری دراختیار بیمارانی مانند او قرار می‌دهند.

شرکتی که به اوتست مدیکال تبدیل شد، در سال ۲۰۱۰ راه‌اندازی شد، اما در سال ۲۰۱۸ زمانی که تبلو وارد بیمارستان‌های و کلینیک‌ها شد، به صورت تجاری آغاز به کار کرد. سازمان غذا و داروی ایالات متحده در مارس ۲۰۲۰ تبلو را برای مصارف خانگی تأیید کرد که درست همان زمانی بود که جمعیت‌های آسیب‌پذیر به‌علت دنیاگیری ویروس کرونا به جداسازی نیاز داشتند.

تنها جایگزین فعلی سیستم‌های همودیالیز خانگی، ان‌ایکس‌استیج سیستم وان (NxStage System One) است. این دستگاه توسط شرکت فرزنیوس مدیکال کر ساخته شده است که دفتر مرکزی آن در آلمان قرار دارد. این سیستم در سال ۲۰۰۵ برای استفاده خانگی عرضه شد و نسخه جدیدتر آن که VersiHD نام دارد، اخیراً معرفی شده است.

براساس نظرسنجی سازمان غیرانتفاعی ECRI، از میان واحدهای همودیالیز که در تجزیه‌و‌تحلیل بازار مورد بررسی قرار گرفتند، تبلو گران‌ترین واحد همودیالیز موجود در بازار است. قیمت تبلو، بدون احتساب هزینه خدمات یا اجرا، به‌طور متوسط ۴۷ هزار دلار است، درحالی‌که قیمت ان‌ایکس‌استیج سیستم وان ۲۶ هزار دلار است.

بیشتر بیماران دیالیزی برای همودیالیز به کلینیک‌ها می‌روند و رفت‌و‌آمد در مسیرهای طولانی یا زمانی که هوا نامساعد است، برای آن‌ها دشوار است. این بیماران اغلب کیفیت زندگی خود را پایین ارزیابی می‌کنند، زیرا مشکلاتی نظیر گرفتگی عضلانی، بی خوابی، افسردگی و اضطراب در میان آن‌ها شایع است.

آقای هال گفت بسیاری از رویدادهای مهم زندگی خود را از دست داده است و وقتی کلینیک‌ها به مدت طولانی تعطیل هستند، او این تفاوت را احساس می‌کند. او گفت پس از دو روز تنفس برای او دشوار می‌شود و متوجه می‌شود که مایع در ریه‌های او جمع شده است.

به‌گفته‌ی لسلی تریگ، مدیر اجرایی اوتست مدیکال، دیالیز خانگی ایده جدیدی نیست. طبق تخمین‌ها، در اوایل دهه ۱۹۷۰، بیش از ۳۰ درصد بیماران دیالیزی در ایالات متحده در خانه تحت درمان قرار می‌گرفتند. براساس مطالعه مروری که سال ۲۰۱۷ در مجله‌ی Seminars in Dialysis منتشر شد، این بیماران اغلب گزینه‌های کمی داشتند و واحدهای دیالیز قادر به پاسخگویی به تقاضای آن‌ها نبود.

در سال ۱۹۷۲، با گسترش مدیکر (برنامه ملی بیمه اجتماعی ایالات متحده) که افراد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله آخر را که به دیالیز یا پیوند کلیه نیاز داشتند، تحت پوشش قرار داد، این وضعیت تغییر کرد و امکان رشد کلینیک‌های دیالیز سرپایی فراهم شد.

طبق گزارش USRDS، درحال‌حاضر حدود ۱۴ درصد از بیماران دیالیزی در خانه به‌تنهایی یا به کمک مراقب درمان می‌شوند و این رقم درحال افزایش است. طبق تخمین‌ها، ۲ درصد از بیماران تحت همودیالیز قرار دارند. بیشتر آن‌ها دیالیز صفاقی انجام می‌دهند که شامل اینفیوژن محلول دیالیز به لایه داخلی شکم برای فیلتر کردن مواد زائد از بدن است. این روش معمولاً به شکل روزانه و برای دوره‌هایی که طولانی از همودیالیز است، توصیه می‌شود. آقای هال هم این کار را دو سال انجام داد. او دیالیز نوع صفاقی را ترجیح می‌داد، اما دچار عفونت شد.

آموزش همه داوطلبان دیالیز خانگی و شخصی که به آن‌ها کمک می‌کند، لازم است و شرکت یا آژانس ارائه‌کننده خدمات مراقبتی معمولاً در دوره اولیه فرد را تحت‌نظر دارد. اما حتی با این اقدامات هم ملاحظات دیگری نیز وجود دارد. به‌گفته‌ی دکتر مارک سرناک، رئیس بخش نفرولوژی مرکز پزشکی تافتس: «این روش برای همه مناسب نیست. برخی از مردم فوبیای سوزن دارند، برخی ممکن است بینایی لازم برای انجام دیالیز صفاقی را نداشته باشند. برخی ممکن است خیلی بیمار باشند.»

استفاده از این فناوری برای تمام بیماران راحت نیست. برخی از حمایت اعضای خانواده برخوردار نیستند یا اینکه اتاق اضافی برای قرار دادن لوازم یا دستگاه را ندارند. برخی دیگر ترجیح می‌دهند که تحت نظارت فرد متخصص درمان شوند.

مایک فان، تکنسین کیفیت در آزمایشگاه تحقیق و توسعه شرکت اوتست مدیکال، نرخ جریان را در دستگاه تبلو تنظیم می‌کند.

آقای هال برای اینکه درمان سه ساعته تبلو را انجام دهد، سوزنی را به کاتر شریانی وصل می‌کند تا خون ازطریق دیالیزکننده دستگاه که کلیه مصنوعی نیز نامیده می‌شود، جریان پیدا کند. او سوزن دیگر را به کاتتر سیاهرگی متصل می‌کند که ازطریق آن خون پاک‌سازی‌شده به بدن او برمی‌گردد. چالش‌برانگیزترین بخش کار برای آقای هال پایان درمان است، یعنی زمان که باید سوزن‌ها را جدا کند و مقدار مناسب فشار را اعمال کند تا خون زیادی از دست ندهد. خانواده او نیز درمورد نحوه کمک به او آموزش دیده‌اند.

دسترسی آسان به دیالیز خانگی مزایایی دارد. به‌طور مرسوم، در کلینیک‌ها مقدار زیادی مایع در مدت زمان کوتاهی خارج می‌شود و بسیاری از بیماران پس از انجام این رویه احساس خستگی شدیدی می‌کنند. دکتر سرناک گفت وقتی دفعات انجام دیالیز صفاقی و همودیالیز بیشتر شود، وضعیت بیمار متعادل‌تر می‌شود. علاوه‌براین، همودیالیز مکرر مزیت‌های بالقوه قلبی‌عروقی نیز دارد. (اگرچه خطر عفونت ممکن است با افزایش دفعات دیالیز بیشتر شود. درحالی‌که غیرمعمول است، اما عفونت برای بیمارانی که دیالیز صفاقی انجام می‌دهند نیز می‌تواند خطرساز شود).

سازمان غذا و دارو توصیه می‌کند که حین استفاده از تبلو مراقب نیز حضور داشته باشد و نیاز به حضور مراقب یکی دیگر از موانع بالقوه برای بیمارانی است که می‌خواهند دیالیز خانگی انجام دهند.

موضوع دیگر این است که همه بیماران به‌طور برابر به دیالیز خانگی دسترسی ندارند. برای مثال، در ایالات متحده، احتمال اینکه بیماران سیاه‌پوست و هیسپانیک‌ها که شیوع بیماری کلیه در آن‌ها بالاتر است، تحت دیالیز خانگی قرار گیرند، نسبت‌به بیماران سفید پوست کمتر است.

البته ممکن است گزینه‌های بیشتری در راه باشد. یکی از این گزینه‌ها را شرکت کوانتا دیالیز تکنالاجی ساخته است که قبلا برای استفاده در شرایط حاد و مزمن تأیید شده است و اکنون در کارآزمایی بالینی برای استفاده در منزل قرار دارد. سیستم دیگری از شرکت‌های سی‌وی‌اس و دِکا در مراحل آخر مطالعه‌ای بالینی قرار دارد.

در آغاز سال جاری، ۲۳۰۰ عدد از سیستم‌های اوتست در بیمارستان‌ها، مراکز توانبخشی و مراکز مراقبت طولانی‌مدت مورد استفاده قرار داشت. اما براساس تازه‌ترین آمار شرکت، عرضه خانگی این محصول کند بوده است، به‌طوری‌که درحال‌حاضر حدود ۳۰۰ دستگاه توسط بیماران در خانه یا مکان‌های آموزشی استفاده می‌شود.

پژوهش‌های انجام‌شده روی تبلو امیدوارکننده بوده است، اما نتایج این پژوهش‌ها به دلیل اندازه نمونه کوچک و مدت زمان پیگیری کوتاه محدود است.

دکتر مایکل آراگون، نفرولوژیست مستقر در فورت وورث تگزاس قبل از پیوستن به اوتست مدیکال به نظارت بر کارآزمایی کارآیی و ایمنی دستگاه تبلو در خانه کمک کرده است. این کارآزمایی نشان داد که با استفاده از دستگاه تبلو، سموم کافی از خون ۲۸ بیمار دچار نارسایی کلیوی مرحله آخر که مطالعه را کامل کردند، پاک‌سازی شد و دستگاه هم در خانه و هم در کلینیک بی‌خطر بود.

در طول درمان آزمایشی آقای هال در کلینیک، او نحوه عیب‌یابی دستگاه را هم باید یاد می‌گرفت. پس از دو ساعت کار، وقتی برگ‌های درختی که روی دستگاه نمایش داده می‌شد، به‌تدریج سبز شدند تا زمان باقیمانده را نشان دهند، زنگ خطر به صدا در آمد. دستگاه سعی کرده بود فشار خون او را اندازه‌گیری کند، اما نتوانسته بود. پرستار کاف را عوض کرد (اگرچه غیرمعمول است، از دست دادن هوشیاری براثر افت فشار خون در خانه یا در مرکز درمانی یکی از خطرات احتمالی است).

گزارش‌های متعددی از خونریزی، از دست دادن هوشیاری و مرگ‌های مرتبط با تبلو طی چهار سال گذشته به پایگاه‌ داده سازمان غذا و دارو گزارش شده است. اما خانم تریگ گفت هیچ‌یک از عوارض جانبی که بر بیماران اثر گذاشته شده است، توسط شرکت به‌عنوان موارد مرتبط با تبلو تأیید نشده است.

استفاده‌کنندگان از ان‌ایکس‌استیج سیستم وان نیز عوارض جانبی را گزارش کرده‌اند، اگرچه سخنگوی فرزنیوس مدیکال کر گفته است که هیچ آسیب یا مرگی به‌عنوان پیامد نقص تجهیزات دستگاه شناسایی نشده است.

اسماعیل کوردرو، مدیر پروژه ارزیابی دستگاه‌ها در سازمان ایمنی ای‌سی‌آرآی (ECRI) گزارش‌های هر دو شرکت را بررسی کرده است. او گفت وقتی دستگاه‌ها در خارج از محیط بالینی استفاده می‌شوند، هرگونه خطر احتمالی جدی‌تر می‌شود.

کارلی کمپلر، سخنگوی سازمان غذا و داروی ایالات متحده گفت این پایگاه داده محدودیت‌هایی دارد و اگر این سازمان از اطلاعاتی آگاه شود که نشان دهند دستگاه پزشکی خاصی مشکل ایمنی دارد، سازمان در صورت نیاز اقدام خواهد کرد.

آقای هال امیدوار است پیوند دیگری دریافت کند. در همین حین، او سرانجام به کمک خانواده‌اش در خانه تحت درمان قرار می‌گیرد. اگرچه اولین تبلویی که به او داده شد، معایبی داشت، جایگزین آن بدون مشکل کار می‌کند. او دیگر به کلینیک رفت‌و‌آمد نمی‌کند و از اینکه درمورد بسیاری از موارد مثلاً اینکه درمان را چه زمانی از روز انجام دهد، حق انتخاب دارد، خوشحال است.