چرا واکسیناسیون اجباری رویکرد جدیدی نیست

برای مرکز پزشکی Virginia Mason Franciscan Health در ایالت واشینگتن، ۱۸ اکتبر ۲۰۲۱ روز حساب بود. این مرکز ده هفته قبل اعلام کرده بود که تمام کارکنانش باید تا آن تاریخ دربرابر کووید ۱۹ واکسینه شوند تا هم از افراد شاغل در مرکز پزشکی و هم از بیمارانشان دربرابر این بیماری محافظت شود. با توجه به کمبود کارکنان پزشکی و مقاومت دربرابر واکسیناسیون که قسمت‌های دیگر بخش پزشکی ایالات متحده را آشفته کرده بود، این الزام می‌توانست خطرناک باشد. اما زمانی که ۱۸ اکتبر فرا رسید، ۹۵ درصد از کارکنان ازطریق واکسیناسیون یا معافیت تأییدشده، این شرط را برآورده کردند.

چارلین تاچیبانا، مدیری که کل دوران حرفه‌ای خود را در ویرجینیا ماسون گذرانده است، معتقد است که نرخ بالای واکسیناسیون تا حدی به این دلیل است که این مرکز سابقه‌ی طولانی درزمینه‌ی الزام واکسیناسیون دارد و این کار به روندی عادی تبدیل شده است.

در سال ۲۰۰۴، ویرجینیا ماسون اولین مرکز پزشکی بود که همه کارکنان خود را ملزم کرد تا هر سال دربرابر آنفلوانزا واکسینه شوند. این مرکز از گروه‌های کانونی و فعالیت‌های دیگری ازجمله آزمون و مهمانی برای تشویق بحث درمورد الزام جدید استفاده می‌کرد. رویکرد ترکیبی هویج و چماق بسیار موفقیت‌آمیز بود و نرخ واکسیناسیون آنفلوانزا در کارکنان ویرجینیا ماسون در عرض دو سال از ۵۴ درصد به ۹۸ درصد افزایش پیدا کرد.

درس‌هایی که از آن تجربه کسب شد، به اجرای واکسیناسیون کووید ۱۹ در مرکز پزشکی ویرجینیا ماسون کمک کرد. یکی از جنبه‌ها اطمینان از این موضوع بود که دریافت واکسن برای کارکنان درحد امکان راحت باشد. جنبه‌ی دیگر تمرکز شدید روی انتشار اطلاعات پیرامون الزام جدید ازجمله برگزاری جلسه‌های اطلاعاتی و انتشار اسنادی به زبان‌های مختلف بود. تاچیبانا می‌گوید وقتی علم به روشنی نشان می‌دهد که واکسیناسیون گسترده نجات‌بخش است و واکسن ایمن و موثری وجود دارد، ما این امر را ساده نمی‌گیریم.

همان‌طور که تجربه ویرجینیا ماسون نشان می‌دهد، دستور واکسن ابزار قدرتمندی برای محافظت از سلامت عمومی است. اما همچنین می‌تواند بسیار بحث‌برانگیز باشد. از برخی جهات، نگرش‌هایی که نسبت‌به الزامات کنونی واکسن کووید ۱۹ وجود دارد، بازتابگر الگوهای قرن‌های گذشته است. این امر درک درس‌های تاریخی حاصل از واکسیناسیون اجباری را به مسئله مهمی تبدیل می‌کند.

تاریخچه واکسیناسیون اجباری

در قرن ۱۷، پزشکان چینی دریافتند که وقتی آبله گاوی روی زخم به کار رود، می‌تواند به ایمنی دربرابر عفونت خطرناک‌تر آبله منجر شود. با گسترش این روش در سراسر جهان، درنهایت برخی از رهبران این نوع مایه‌کوبی را اجباری کردند. برای مثال، در جریان جنگ انقلاب آمریکا در سال ۱۷۷۷، ژنرال جورج واشینگتن همه نیروها را ملزم کرد تا دربرابر آبله مایه‌کوبی شوند.

^{_{پاسپورت‌ واکسن ده‌ها سال است که استفاده می‌شود و بسیاری از کشورها بر واکسیناسیون اجباری علیه بیماری‌های مانند تب زرد پیش از ورود مسافران اصرار دارند}}

زمانی که ادوارد جنر، پزشک انگلیسی در سال ۱۷۹۶ واکسنی برای آبله ساخت، مایه‌کوبی جای خود را به واکسیناسیون پیچیده‌تر دارد. واکسیناسیون اجباری چند سال بعد شروع شد. در سال ۱۸۰۶، الیسا بناپارت، حکمران لوکا و پیومبینو در ایتالیای امروزی (و خواهر ناپلئون) واکسیناسیون نوزادان و بزرگسالان را اجباری کرد. نقطه عطف دیگر در سال ۱۸۵۳ رخ داد، زمانی که طبق «قانون واکسیناسیون اجباری»، نوزادان در انگلستان و ولز باید واکسن آبله را دریافت می‌کردند.

اگرچه برخی واکسن‌ها مانند واکسن فلج اطفال در ابتدا محبوب بودند، یکی از الگوهای قابل‌توجه این است که مردم به مرور زمان به الزام درمورد واکسن خاص عادت می‌کنند و سپس با آمدن واکسن جدید برخی از مردم دچار وحشت می‌شوند.

لی همپتون، متخصص کودکان و همه‌گیرشناس پزشکی عضو اتحاد جهانی واکسن و ایمن‌سازی می‌گوید ایالات متحده از اواخر دهه‌ی ۱۹۷۰ واکسیناسیون اجباری را شروع کرد. ایتالیا نیز کودکان را ملزم به واکسینه‌شدن دربرابر طیف وسیعی از پاتوژن‌ها مانند هپاتیت B، دیفتری، سیاه‌سرفه، فلج اطفال، کزار، هموفیلوس آنفلوانزا نوع B، سرخک، اوریون، سرخجه و واریسلا می‌کند.

به‌گفته‌ی همپتون، خود دستورها مشکلی ایجاد نمی‌کنند، بلکه مشکل زمانی به وجود می‌آید که الزامات جدیدی ایجاد می‌شود. برای مثال این الگو با الزامات جدید درمورد واکسیناسیون دربرابر هپاتیت B، سیاه‌زخم و اکنون نیز کووید ۱۹ دیده شده است.

واکسیناسیون اکنون در برخی مناطق برای حضور در مدرسه (برای مثال، دربرابر هپاتیت B در اسلوونی)، برای پیوند عضو (در بخش‌هایی از بریتانیا برای پیوند کلیه) و در موردی افراطی در ایتالیا برای حفظ سرپرستی کودکان نیاز است. جریمه‌های عدم رعایت این مسئله غالبا آموزشی یا مالی است.

طبق گفته هامپتون، دستورهای واکسن خصوصا در کشورهای با درامد بالا رایج است. علاوه‌براین، الزام برای واکسیناسیون با روش حکومت نیز رابطه دارد و هرچه دولت مستبدتر باشد، احتمال اینکه واکسیناسیون را اجباری کند، بیشتر است. این مسئله عجیب نیست، زیرا برای این سبک حکومت راحت‌تر است که قوانین جدیدی را اعمال کند (ازجمله قوانینی که به نفع مردم است). برای مثال گامبیا در سال ۲۰۰۷ ایمنی‌سازی دوران کودکی را در جریان دوره اقتدارگرایی (و پس از کاهش در پوشش ایمنی‌سازی) اجباری کرد.

اگرچه، واکسیناسیون اجباری در کشورهای دموکراتیک نیز در شرایط اضطراری مانند دوران دنیاگیری رایج است. برای مثال ایالت نیویورک واکسن اجباری آنفلوانزا را در جریان دنیاگیری آنفلوانزای خوکی در سال ۲۰۰۹ به‌طور موقت برای کارکنان بخش مراقبت‌های بهداشتی اجباری کرد.

میراث اعتراضات وجدانی

در طول قرن‌ها، مخالفت‌هایی درمورد اجزای مورد استفاده برای ساخت واکسن‌ها مطرح شده است. برخی واکسن‌ها حاوی مقادیر کمی از محصولات حیوانی مانند اسکوالن (روغنی که از کبد کوسه گرفته می‌شود) هستند. در ساخت واکسن فلج اطفال قبلا از سلول‌های کلیه میمون استفاده می‌شد. این نوع اجزا موجب مخالفت‌هایی از سوی برخی گروه‌های طرفدار گیاه‌خواری شده است.

واکسن اولیه آبله شامل لنف آبله گاوی بود که از تاول‌های گوساله‌ گرفته می‌شد. این موضوع برای بخش‌هایی از جنبش گیاه‌خواری و گروه‌های ضد زنده‌شکافی در بریتانیای عصر ویکتوریا، نفرت‌انگیز بود.

به‌گفته‌ی سیلویا ولنتاین که در دانشگاه داندی اسکاتلند درحال نوشتن رساله دکترای خود دررابطه‌با این موضوع است، مخالفان واکسن دلایل مختلفی داشتند. برخی از فرقه‌های مخالف کلیسای رسمی بر این باور بودند که بدن انسان نباید با مواد حیوانی آلوده شود. جنبش ضد زنده‌شکافی نیز در گروه‌های ضدواکسن‌ حضور داشت و بسیاری از مخالفان نیز مخالف بسیاری از مسائل دیگر ازجمله دخالت دولت در زندگی آن‌ها بودند. مخالفان ضد زنده‌شکافی به روش‌های مورد استفاده برای تولید لنف گوساله اعتراض داشتند که اگر صادقانه بگوییم وحشتناک بود و آن‌ها نگران رفاه حیوانات بودند.

بافت مشتق‌شده از خوک نیز موجب نگرانی برخی از مسلمانان درمورد حلال بودن برخی واکسن‌ها شده است. برای مثال، اگر در واکسن‌ها از ژلاتین مشتق‌شده از خوک به‌عنوان تثبیت‌کننده استفاده شود. این موضوع واکسیناسیون سرخک را در سال ۲۰۱۸ در اندونزی دچار مشکل کرد.

اخیرا روحانیان مسلمان در اندونزی اعلام کرده‌اند که واکسن‌های کووید ۱۹ مجاز است و تولیدکنندگان واکسن کووید ۱۹ گفته‌اند که این واکسن‌ها حاوی محصولات مشتق از خوک‌ نیستند. برخی از مقامات یهودی نیز تأکید کرده‌اند که واکسن‌های غیرخوراکی حاوی مواد مشتق از خوک مشکلی ندارند.

یکی دیگر از اجزای بحث‌برانگیز، رده‌های سلولی جنینی است حاصل از سقط جنین است که به‌طور قانونی از ده‌ها سال پیش انجام می‌شد. این رده‌های سلولی همچنان در آزمایش برخی واکسن‌ها و ساخت برخی دیگر استفاده می‌شوند. بدون توجه به این موضوع، واتیکان واکسن‌های ویروس کرونا را ازنظر اخلاقی قابل قبول اعلام کرده است.

درحالی‌که بین فرقه‌ها و افراد مختلف اختلاف‌نظر وجود خواهد داشت، خصوصا زمانی که دین به‌شدت نامتمرکز است (مثلا درمیان مسیحیان انجیلی در ایالات متحده)، هیچ دین متداولی وجود ندارد که واکسیناسیون را ممنوع کند. درواقع، در طول تاریخ، مقامات مذهبی نقش مهمی در تشویق و اجرای واکسیناسیون داشته‌اند. به هر حال، محافظت از سلامت نیایشگران به نفع خود آن‌ها هم است.

همراه با مخالفان مذهبی، رشته طولانی از جنبش‌های کارگری نیز با مخالفت واکسن مرتبط بوده است. در دوران ویکتوریا، برخی از کارفرمایان انگلیسی دستور واکسن آبله را تحمیل می‌کردند که با احتمال بیشتری روی طبقه کارگر تأثیر می‌گذاشت و همین گروه نیز بیشتر دربرابر آن مقاومت می‌کردند.

اتحادیه‌های کارگری از منابع مهم مخالفت‌های سازمان‌یافته بودند (ازجمله در سال ۲۰۰۴، پرستاران به شکل اتحادیه‌ای با الزام واکسن آنفلوانزا در مرکز پزشکی ویرجینیا ماسون مخالفت کردند). از سال ۱۸۹۸، انگلیس «مخالفت‌های وجدانی» دربرابر واکسیناسیون اجباری را مجاز کرد. در سال ۱۹۰۷ دریافت این معافیت‌ها نسبتا آسان شد و درنهایت به یک چهارم تمام تولدها گسترش یافت.

^{_{واکسیناسیون دوران کودکی در بیشتر ایالت‌های آمریکا و چند کشور اروپایی مانند جمهوری چک اجباری است}}

ناجا دورباخ، مورخ بدن در دانشگاه یوتا معتقد است که درحالی‌که اقلیت کوچکی از ضدواکسن‌ها امروز بسیار پرسروصدا است، جنبش ضدواکسیناسیون دوره ویکتوریا بسیار بزرگ‌تر بود. مخالفت با واکسن، همچنین نسبت به امروز، بیشتر رواج داشت. نادانسته‌های بیشتری ازنظر علم واکسیناسیون وجود داشت و به علت عدم پیشرفت‌های‌ بهداشتی، این فرایند می‌توانست به‌راحتی به عفونت منجر شود.

شباهت‌هایی بین اعتراضات ضدواکسن معاصر و تاریخی وجود دارد. همچنان، عروسک‌های ضدواکسن سوزانده می‌شوند (مثلا در ماه مه امسال در یوتا). اما یکی از تفاوت‌ها این است که اعتراضات عصر ویکتوریا گاهگاه فضایی مانند کارناوال به خود می‌گرفت. همان‌طور که دورباخ نوشته است، یکی از نمایش‌های رایج ضدواکسن شامل سواری یک زندانی تازه آزادشده ضدواکسن، اغلب هنوز در لباس زندان، در درشکه‌ای تزئین‌شده با روبان‌ها و پرچم‌ها و همراه گروه نوازنده با سازهای برنجی بود.

فشار درمقابل تلنگر

واکسیناسیون اجباری آبله در بریتانیا در سال ۱۹۴۷ در میان گرایش گسترده‌ به واکسیناسیون اختیاری (برای مثال علیه دیفتری) با تمرکز روی آموزش و متقاعدسازی به پایان رسید. با‌این‌حال، همان‌طور که اکنون درمورد کووید ۱۹ می‌بینیم و قبلا درمورد آبله مشاهده کرده‌ایم، الزام دریافت واکسن موجب افزایش جذب واکسن می‌شود. برای مثال، زمانی که فرانسه دستور داد که ۱۱ واکسن دوران کودکی (علیه بیماری‌های به‌طور بالقوه کشنده) برای کسانی که پس از سال ۲۰۱۸ متولد می‌شوند، الزامی است، تعداد کودکانی که به‌طور کامل واکسینه شده بودند، طی سال‌های آینده افزایش چشمگیری پیدا کرد.

بی‌تردید، واکسیناسیون اجباری که با دقت و احتیاط عملی شود، می‌تواند موجب نجات جان انسان‌ها شود. برای مثال، مطالعه‌ای نشان داد که احتمال مرگ بیماران در بیمارستان‌هایی که در آن کارکنان مراقبت‌های بهداشتی دارای نرخ بالاتری از واکسیناسیون آنفلوانزا بودند، درمقایسه‌با بیمارستان‌هایی با نرخ پایین‌تر واکسیناسیون، به‌میزان قابل‌توجهی کمتر بود (نرخ مرگ‌و‌میر حدود ۱۳/۶ درصد درمقایسه‌با ۲۲/۴ درصد)، اگرچه احتمال آلوده شدن به ویروس در هر دو گروه بیماران باهم برابر بود.

مطالعه اروپایی دیگری همچنین نشان داد که در کشورهای دارای واکسیناسیون اجباری سرخک و بدون معافیت‌های غیرپزشکی، شیوع بیماری نسبت‌به کشورهای بدون دستور واکسن، ۸۶ درصد پایین‌تر بود.

مشکلی که درمورد الزام واکسیناسیون وجود دارد این است که می‌تواند ضدیت را افزایش دهد. از طرف دیگر، واکسیناسیون داوطلبانه می‌تواند انتقال را افزایش دهد. برخی کارشناسان بهداشتی درمورد واکسیناسیون اجباری اظهار نگرانی می‌کنند، زیرا به‌نظر آن‌ها این سیاست‌ها ممکن است در درازمدت اعتماد مردم به مقامات پزشکی را کاهش دهد. برای مثال، دستور دریافت واکسن در برزیل منجر به شورش‌های خشونت‌بار شده است و ممکن است به جنبش‌های ضدواکسن پر سروصدا در تمام اروپا کمک کرده باشد.

در فرانسه، یکی از کانون‌های اصلی تردید درمورد واکسن در سطح جهان، وزارت بهداشت تلاش کرده است تا با جاسازی دستور دریافت واکسن در قالب تلاشی گسترده برای ایجاد اعتماد، مانع از دو قطبی‌شدن شود. این امر به بهبود پوشش واکسن شده منجر است، اگرچه هنوز اقلیت قابل‌توجهی از مردم نسبت‌به واکسن تردید دارد. این موارد نشان‌دهنده‌ی اهمیت نظارت بر نگرش‌ها و تقویت روابط میان نهادهای پزشکی و مردم است.

^{_{واکسیناسیون اجباری می‌تواند جان انسان‌ها را نجات دهد، اگرچه در صورت امکان ترغیب و متقاعدسازی رویکردی است که غالبا در اولویت قرار دارد}}

اگرچه، همه درمورد آنچه به عنوان فرمان یا دستور تلقی می‌شود، اتفاق‌نظر ندارند. گفته می‌شود بسیاری از واکسن‌های به اصطلاح اجباری، ازنظر فنی اجباری نیستند، زیرا مردم معمولا می‌توانند در شرایط خاصی مانند دلایل مذهبی از آن اجتناب کنند. فشار برای اجرای آن می‌تواند وجود نداشته باشد یا ضعیف باشد.

واکسیناسیون زورگویانه که شامل اجبار به واکسیناسیون ازطریق زور یا ارعاب است، متفاوت است و با وجود اثر مثبت آن درزمینه‌ی افزایش جذب واکسن، بیشتر کارشناسان معتقدند که باید از این استراتژی پرهیز کرد. با‌این‌حال به‌گفته‌ی یاکیو وانگ، پژوهشگر چینی دیده‌بان حقوق بشر، تاکتیک‌های زورگویانه ازجمله آزار و جاسوسی در بخش‌هایی از چین گزارش می‌شود.

وانگ توضیح می‌دهد این رویکرد لزوما سیاست رسمی ملی نیست. اما دولت مرکزی سهمیه‌های واکسیناسیون سختی را برای دولت‌های محلی تعیین می‌کند، مانند دستوارالعمل‌های سپتامبر ۲۰۲۱ برای واکسیناسیون حداقل ۹۰ درصد از کودکان در چین. وانگ می‌گوید: «این نوع سهمیه/فرمان دولت مرکزی نرخ واکسیناسیون را افزایش می‌دهد اما گاهی به واکسیناسیون زورگویانه در سطح محلی منجر می‌شود».

حتی در حالت عدم توسل به زور، بستن جریمه‌های خاص برای عدم پیروی از دستورها می‌تواند نتیجه معکوس داشته باشد. برای مثال، اگر هزینه‌های قابل‌توجهی بر مردمی تحمیل شود که درحال‌حاضر نیز مرخصی گرفتن از محل کار یا رفتن به محل واکسیناسیون برای آن‌ها سخت است. این موضوع در قرن ۱۹ در میان پرورش‌دهندگان کرم ابریشم مشکل‌ساز بود و امروزه نیز همچنان مانعی برای برخی از افرادی است که هنوز واکسینه نشده‌اند.

طبق گفته هامپتون، دستور واکسن چیزی است که باید به صورت محدود و با حداقل فشار برای انجام آن، استفاده شود. شرایط استفاده از آن‌ها باید شامل وجود بیماری تهدیدکننده زندگی، خصوصا بیماری بسیار واگیردار تهدیدکننده زندگی و وجود مداخله‌ای ایمن و مؤثر برای کاهش انتقال آن بیماری باشد. این معمولا ترکیب بسیار خوبی است که درمورد کووید ۱۹ وجود دارد، چرا که بیماری خطرناک است و واکسن‌های مؤثر و ایمنی برای آن داریم. هامپتون خوشبین است که الزام برای انجام واکسیناسیون باوجود مخالفت‌ها، همچنان راه مفیدی برای محافظت از مردم باشد.